АНКЕТА И ДНЕВНИК ПИТАНИЯ
АНКЕТА ПЕРЕД КОНСУЛЬТАЦИЕЙ
1. ФИО. Дата рождения. Город проживания. Номер телефона, e-mail.
2. Возраст/рост/вес текущий и желаемый/окружность талии/обхват запястья
3. Профессия на данный момент/режим работы (сменная, физическая, сидячая, фриланс, декрет, домохозяйка), студент, школьник, детсад. Спорт, какой, как часто?
4. Беременность (сколько), роды (год)/сколько закончилось иначе (причина). Как проходила беременность/течение родов/продолжительность ГВ.
5. Установленные диагнозы/хронические заболевания/примененные протоколы лечения (если помните), частота обострений. Операции (удаление аденоидов/ аппендицита - тоже операция). Регулярность менструального цикла, ПМС (как выражается). Проблемы с либидо/потенцией. С чем связываете плохое самочувствие. Увеличение/колебание/недостаток веса?
6. Принимаемые БАДы в данное время (какие и в какой мере)? Медпрепараты/гормоны (в т.ч КОК), которые принимаете на постоянной основе или курсами. Когда последний раз принимали антибиотики, в связи с чем, было ли восстановление?
7. Охарактеризуйте состояние желудочно-кишечного тракта: запоры/диарея, тяжесть/вздутие/метеоризм/газы/отрыжка/изжога (ожог слизистой зева) и т.д. Боли/спазмы.
8. Десны: гингивит/пародонтит/пародонтоз/кровоточить. Зубы: кариес/пломбы/импланты. Язык: трещины/налет.
9. Кожа: высыпания/акне/прыщи/внезапно появившиеся родинки/папилломы/красные точки/пятнышки/шелушения/сухость/растяжки, шершавые локти/колени/пятки, дерматиты/экземы, волосы на теле в неположенных местах. Волосы: перхоть или себорея, выпадение волос. Ногти: ломкость ногтей, изменения ногтевой пластины, пигментация.
10. Отеки: на какой части тела, в какое время суток, как быстро проходят?
11. Нервная и эмоциональная системы, сон: в котором часу, как правило, засыпаете и просыпаетесь утром? Ночные пробуждения (причины)? Чувствуете ли себя утром бодрым и отдохнувшим, есть ли дневная сонливость? (храп/ ночная жажда/ ночная потливость/ тремор рук/ приступы беспокойства или паники депрессия/ ухудшение памяти/ потеря концентрации внимания/повышенная агрессивность/ плаксивость и т.д. Терморегуляция: часто мерзните/все время жарко.
12. Патогенная нагрузка: вирусы герпес (розеола, ветрянка, Эпштейна-Барр (мононуклеоз), цитомегаловирус и др. Вирус папилломы человека. Кандидоз, кокки, глисты и пр. COVID (когда).
13. Как часто болеете ОРВИ, бывают ли после них осложнения и прием антибиотиков? Ухо (отит, ухудшение слуха, шум в ушах и т.д.). Горло: тонзиллит/ангина, фарингит, ларингит. Нос: аденоиды/гайморит, хронический насморк, носовое кровотечение.
14. Аллергии: сезонные/контактно-бытовые/на продукты питания или медикаменты/аллергический насморк/кашель/высыпание.
15. Состояние костно-мышечной системы: кости, суставы, мышцы, соединительная ткань.
16. Придерживаетесь ли какой-либо системы питания? Опишите типичный дневной рацион за 5 дней, с момента, когда вы проснулись утром и до момента засыпания ночью (с указанием времени и состава еды и напитков). Сколько употребляете воды в день? Как часто в меню сдоба/десерты? Кто готовит дома, где питаетесь в рабочее время? Каких продукты не любите и почему (не нравится вкус, плохо усваивается и т.д.)?
17. Вредные привычки: кофе? (сколько чашек в день). Алкоголь, периодичность? Курение? (если ДА, конкретно что и как долго). Наркотики, другое.
18. Семейный анамнез: лишний вес, ожирения, диабета, астмы, инфаркты, инсульты, гипертония, щитовидной железы и т.д.
19. Причина обращения к диетологу: что хотите скорректировать? Жалобы на сегодняшний день. Что считаете важным дополнить? Планируемый результат.
ДНЕВНИК ПИТАНИЯ ПЕРЕД КОНСУЛЬТАЦИЕЙ
Питание: _ основных приемов пищи
С _:_ до _:_
1. Завтрак с _:_: ____________________________________________________
2. Обед_:_: ______________________________________________________
3. Перекус_:_: ______________________________________________________
4. Ужин_:_: _____________________________________________________
5. Перекус_:_: ______________________________________________________
Вода в день (30-40 мл на 1 кг): ______ (1 стакан – 200 мл., 1 кружка - 150 мл.)
Добавки: ______________________________________________________
АНКЕТА ПЕРЕД КОНСУЛЬТАЦИЕЙ
1. ФИО. Дата рождения. Город проживания. Номер телефона, e-mail.
2. Возраст/рост/вес текущий и желаемый/окружность талии/обхват запястья
3. Профессия на данный момент/режим работы (сменная, физическая, сидячая, фриланс, декрет, домохозяйка), студент, школьник, детсад. Спорт, какой, как часто?
4. Беременность (сколько), роды (год)/сколько закончилось иначе (причина). Как проходила беременность/течение родов/продолжительность ГВ.
5. Установленные диагнозы/хронические заболевания/примененные протоколы лечения (если помните), частота обострений. Операции (удаление аденоидов/ аппендицита - тоже операция). Регулярность менструального цикла, ПМС (как выражается). Проблемы с либидо/потенцией. С чем связываете плохое самочувствие. Увеличение/колебание/недостаток веса?
6. Принимаемые БАДы в данное время (какие и в какой мере)? Медпрепараты/гормоны (в т.ч КОК), которые принимаете на постоянной основе или курсами. Когда последний раз принимали антибиотики, в связи с чем, было ли восстановление?
7. Охарактеризуйте состояние желудочно-кишечного тракта: запоры/диарея, тяжесть/вздутие/метеоризм/газы/отрыжка/изжога (ожог слизистой зева) и т.д. Боли/спазмы.
8. Десны: гингивит/пародонтит/пародонтоз/кровоточить. Зубы: кариес/пломбы/импланты. Язык: трещины/налет.
9. Кожа: высыпания/акне/прыщи/внезапно появившиеся родинки/папилломы/красные точки/пятнышки/шелушения/сухость/растяжки, шершавые локти/колени/пятки, дерматиты/экземы, волосы на теле в неположенных местах. Волосы: перхоть или себорея, выпадение волос. Ногти: ломкость ногтей, изменения ногтевой пластины, пигментация.
10. Отеки: на какой части тела, в какое время суток, как быстро проходят?
11. Нервная и эмоциональная системы, сон: в котором часу, как правило, засыпаете и просыпаетесь утром? Ночные пробуждения (причины)? Чувствуете ли себя утром бодрым и отдохнувшим, есть ли дневная сонливость? (храп/ ночная жажда/ ночная потливость/ тремор рук/ приступы беспокойства или паники депрессия/ ухудшение памяти/ потеря концентрации внимания/повышенная агрессивность/ плаксивость и т.д. Терморегуляция: часто мерзните/все время жарко.
12. Патогенная нагрузка: вирусы герпес (розеола, ветрянка, Эпштейна-Барр (мононуклеоз), цитомегаловирус и др. Вирус папилломы человека. Кандидоз, кокки, глисты и пр. COVID (когда).
13. Как часто болеете ОРВИ, бывают ли после них осложнения и прием антибиотиков? Ухо (отит, ухудшение слуха, шум в ушах и т.д.). Горло: тонзиллит/ангина, фарингит, ларингит. Нос: аденоиды/гайморит, хронический насморк, носовое кровотечение.
14. Аллергии: сезонные/контактно-бытовые/на продукты питания или медикаменты/аллергический насморк/кашель/высыпание.
15. Состояние костно-мышечной системы: кости, суставы, мышцы, соединительная ткань.
16. Придерживаетесь ли какой-либо системы питания? Опишите типичный дневной рацион за 5 дней, с момента, когда вы проснулись утром и до момента засыпания ночью (с указанием времени и состава еды и напитков). Сколько употребляете воды в день? Как часто в меню сдоба/десерты? Кто готовит дома, где питаетесь в рабочее время? Каких продукты не любите и почему (не нравится вкус, плохо усваивается и т.д.)?
17. Вредные привычки: кофе? (сколько чашек в день). Алкоголь, периодичность? Курение? (если ДА, конкретно что и как долго). Наркотики, другое.
18. Семейный анамнез: лишний вес, ожирения, диабета, астмы, инфаркты, инсульты, гипертония, щитовидной железы и т.д.
19. Причина обращения к диетологу: что хотите скорректировать? Жалобы на сегодняшний день. Что считаете важным дополнить? Планируемый результат.
ДНЕВНИК ПИТАНИЯ ПЕРЕД КОНСУЛЬТАЦИЕЙ
Питание: _ основных приемов пищи
С _:_ до _:_
1. Завтрак с _:_: ____________________________________________________
2. Обед_:_: ______________________________________________________
3. Перекус_:_: ______________________________________________________
4. Ужин_:_: _____________________________________________________
5. Перекус_:_: ______________________________________________________
Вода в день (30-40 мл на 1 кг): ______ (1 стакан – 200 мл., 1 кружка - 150 мл.)
Добавки: ______________________________________________________